استرجاع المصاريف الطبية في تونس: المبالغ التي يدفعها المضمون الاجتماعي..

لا يزال المضمون الاجتماعي في تونس يتساءل عن الفارق العملي بين نظام طبيب العائلة (عبر مزوّد صحي متعاقد مع الصندوق الوطني للتأمين على المرض CNAM) ونظام استرجاع المصاريف (عبر مزوّد غير متعاقد أو دفع مباشر).
الأرقام المرجعية – مثل تغطية 80% للأعمال الطبية و75% للتحاليل والأشعة – تُعطي صورة عامة، لكنها تخفي وراءها تفاصيل قد تُحدث فارقًا كبيرًا في جيب المواطن.

أولًا: كيف تُوزّع كلفة الخدمة؟

• الأعمال الطبية (استشارة أو تدخل في العيادات):
  • مع طبيب العائلة (متعاقد): المضمون يدفع عادة 20% فقط (تِكِت موديراتور)، فيما يسدّد الصندوق مباشرة 80% للمزوّد.
  • عبر الاسترجاع: يدفع المضمون المبلغ كاملًا أولًا، ثم يسترجع فقط 80% من التعريفة المرجعية، فيما يتحمّل أي مبلغ إضافي فوقها.
• التحاليل البيولوجية:
  • مع متعاقد: يدفع المضمون حوالي 25%.
  • عبر الاسترجاع: يُدفع كامل المبلغ، ثم يُسترجع 75% فقط من التعريفة المرجعية. أي فرق فوقها يبقى على عاتق المريض.
• الأشعة (عادية أو متقدمة):
  • مع متعاقد: التغطية ~75% والصندوق يدفع مباشرة.
  • عبر الاسترجاع: يسترجع المضمون لاحقًا 75% فقط من التعريفة المرجعية، ويتحمّل أي فارق.

ثانيًا: أمثلة عملية تكشف الفارق

• استشارة طبية (تعريفة مرجعية 100 د.ت):
  • مع طبيب العائلة: المريض يدفع 20 د.ت فقط.
  • عبر الاسترجاع: إذا دفع 120 د.ت، يسترجع 80 د.ت فقط، ويتحمّل 40 د.ت (20 د.ت نسبة + 20 د.ت فرق).
• تحليل أو أشعة (تعريفة 100 د.ت):
  • مع طبيب العائلة: المريض يدفع 25 د.ت.
  • عبر الاسترجاع: إذا دفع 140 د.ت، يسترجع 75 د.ت فقط، ويتحمّل 65 د.ت.

ثالثًا: أي منظومة تختار؟

• طبيب العائلة:
  الأنسب لتقليص المصاريف المباشرة وتجنب فروق الأسعار. لكنه يفرض المرور بإحالة رسمية عند التوجّه لبعض التخصّصات.
• استرجاع المصاريف:
  يمنح مرونة في اختيار الطبيب أو المزود، لكن يفرض الدفع مسبقًا، مع احتمال تحمّل فروق كبيرة عند تجاوز التعريفة المرجعية.

رابعًا: ملاحظات عملية

• بعض الفحوصات (خاصة الأشعة المتقدمة كالتصوير بالرنين المغناطيسي) تتطلب موافقة مسبقة.
• توجد إعفاءات خاصة لملفات الأمراض المزمنة أو الحالات العلاجية المحددة.
• عند التعامل مع مزود خاص، من المهم السؤال: “هل أنتم متعاقدون مع CNAM؟ وما هي التعريفة المرجعية لهذه الخدمة؟”

خامسًا: خلاصة

الخيار بين المنظومتين ليس فقط مسألة راحة، بل مسألة مالية مباشرة. فالمضمون الذي يختار طبيب العائلة غالبًا يدفع أقل بكثير ويستفيد من تغطية مباشرة، بينما يشتري المضمون في نظام الاسترجاع حرية أكبر في اختيار المزود، لكن بثمن مالي أثقل.

فريق تحرير موقع تونس 33 – استنادًا إلى بيانات الصندوق الوطني للتأمين على المرض (CNAM)